肝硬化

(別名臌脹)

肝硬化是由于多種有害因素長期、反復損害肝臟的結果,為臨床上常見的慢性肝臟疾病。已知病因有病毒性肝炎,寄生蟲病,膽道疾病,酒癖和銅鐵代謝紊亂等。各種致病因素長期對機體的損害,導致廣泛的肝實質損害,肝細胞壞死,纖維組織增生,肝正常結構紊亂,以致肝臟縮小變硬。

在我國,以病毒性肝炎引起的壞死后性肝硬化為最多見,其次為血吸蟲病性肝硬化。膽汁性、酒精性和銅鐵代謝紊亂所致的肝硬化較少見。

古方中醫認為本病病因病機主要有情志內傷,酒食不節,濕熱或盅毒久留,以及疫黃遷延等導致肝、脾、腎三臟受病。

病因

肝硬化是由于多種有害因素長期、反復損害肝臟的結果,為臨床上常見的慢性肝臟疾病。已知病因有病毒性肝炎,寄生蟲病,膽道疾病,酒癖和銅鐵代謝紊亂等。各種致病因素長期對機體的損害,導致廣泛的肝實質損害,肝細胞壞死,纖維組織增生,肝正常結構紊亂,以致肝臟縮小變硬。

肝硬化的古方中醫病因:

1.酒食不節,損傷脾胃,蘊生濕熱,雍阻中焦,脾土雍滯則肝失條達,肝脾同病,水濕內停,氣血交阻而成鼓脹.醫書云:"少年縱酒無節,多成水鼓"。

2.肝氣郁結:肝藏血,性喜條達,若情志不舒,肝氣抑郁,失于疏泄,則氣機不利,血脈瘀阻.肝郁橫逆犯脾胃,脾失運化,則水濕內仃,水瘀互結,痞塞中焦,形成是癥.正如古醫書云:"鼓脹¨¨¨或由怒氣傷肝,漸蝕其脾,脾虛之極,故陰陽不交,清濁相混,遂道不通,郁而化熱,熱留為濕,濕熱相生,故其腹脹大" 。

3.感染邪毒蟲積:邪毒蟲積由皮表而入,內傷肝脾,瘀阻脈絡,蘊結不散,致升降失常,清濁相混,水濕內仃,氣,血,水相互搏結,日久而成。

4.久病失治:黃疸失,誤治,日久傷肝脾,肝失條達,氣機阻滯,病之入絡,則氣血凝滯;脾虛失運,水濕仃留;肝腎同源,肝病及腎,腎失氣化,水濕泛濫,導致血瘀,水聚,形成鼓脹。

肝硬化古方中醫病機:

肝硬化的發病機理,代償期與肝脾兩臟關系密切。肝主疏泄,在上述病因作用下,肝失疏泄,導致肝郁氣滯,氣滯則血瘀,日久引起癥積(脾大);或由于濕熱內蘊,損傷肝脾,或由于肝氣橫犯脾胃,均可引起肝脾或肝胃不和諸癥。病初以實證為主,稍久則每多虛實相兼。 失代償期與肝脾腎三臟關系密切。肝脾病久,一則可損傷肝陰,引起肝陰虛或肝血不足,而肝腎同源,每導致肝腎陰虛;二則脾虛日甚,脾失健運,而致水濕內停。初則僅下肢水腫,久則脾病及腎,腎氣或腎陽亦虛而無以化水,水濕內停更甚,終致形成水臌,屬本虛標實。濕郁化熱或原有濕熱病邪,濕熱交蒸,發為陽黃或使原有黃疸加重,日久可轉為陰黃。脾氣虛弱,統血無權,或瘀熱或陰虛火旺,灼傷血絡或血熱妄行,均可導致各種出血。病久肝腎陰虛日甚,陰不制陽或血虛生風,肝風內動,則可見撲翼樣震顫等癥,脾腎陽虛日重,濕濁之邪阻遏三焦,上蒙清竅,或肝郁化火或陰虛生熱或濕郁化熱,火熱煎熬津液成痰,痰熱擾心或邪入心包,均可致譫語、神昏等癥。

癥狀

肝硬化的相關癥狀有

肝硬化的主要臨床表現有肝功能減退和門靜脈高壓所引起的肝脾腫大、腹水、食道靜脈曲張及肝性昏迷等。

本病起病和病程較為緩慢,可能潛伏數年之久。病初癥狀不明顯,因肝臟有較強的代償功能,僅表現有乏力、食欲不振、腹脹不適、大便不規則等,而無明顯的體征,此時稱為功能代償期;繼之出現脾腫大、蜘蛛痣、肝掌、腹水、浮腫、黃疸、食道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等癥狀,表示肝臟損害嚴重,代償功能減退,稱為功能失代償期,預后較差。

檢查

目前對于肝硬化的最可靠的檢查方法仍為肝活體病理學組織檢查,由于其存在創傷性和風險性,在診斷過程中有一定的局限性。所以,診斷肝硬化常常依靠血清生化指標和超聲、CT及核磁共振檢查。

血清生化指標 主要反應在肝纖維化時,指標出現異常而得出診斷結果。肝臟纖維化標記的血清指標,大體上可分為間接指標和直接指標。間接指標反映肝功能改變但不直接反映細胞間質(細胞與細胞之間的物質)的代謝,如血小板計數,凝血機制和肝轉氨酶。直接指標反映細胞外間質代謝,肝纖維化的直接標志包括:和基質沉積相關的標志物,和基質降解相關的標志物,和纖維形成相關的化學因子和細胞因子。

超聲、CT及MRI檢查 超聲檢查作為臨床上對肝臟疾病最常用的影像學檢查,具有經濟、方便、無創等特點。

CT檢查可反應肝硬化患者肝各葉大小比例失調、肝的CT值降低、肝變形、腹水、脾腫大等情況。此外,當肝硬化發展到晚期時,CT檢查可以發現脾臟大小與肝硬化程度存在關聯性。

核磁共振成像技術(MRI)已廣泛應用于臨床,目前,針對于肝硬化診斷的MRI為核磁共振彈性成像(MRE)技術。MRE可以診斷肝纖維化的分期,測量的精度高,空間分辨率高。

鑒別診斷

肝硬化常需要與下列疾病進行鑒別:

1.肝硬化的臨床表現比較復雜,需與有類似表現的疾病相鑒別。腹水需與下列疾病鑒別:

(1)結核性腹膜炎:肝硬化腹水初起,且進展較快時,可有腹部脹痛,觸診有壓痛,需與結核性腹膜炎鑒別。后者有結核中毒癥狀,腹部可有柔韌感,壓痛及反跳痛,癥狀及體征持續不退,腹水性質為滲出液,極少數可為血性腹水。

(2)癌性腹膜炎:腹腔臟器的癌瘤可轉移至腹膜而產生腹水。年齡在40歲以上,起病快發展迅速,腹水可呈血性,腹水中可找到癌細胞。

(3)卵巢癌:特別是假黏液性囊性癌,常以慢性腹水為臨床表現,病情進展緩慢,腹水呈漏出液,有時造成診斷困難,婦科及腹腔鏡檢查有助于診斷。

(4)縮窄性心包炎:可有大量腹水、易誤診為肝硬化,但靜脈壓升高、頸靜脈怒張,肝大明顯,有奇脈,心音強、脈壓小等表現可資鑒別。

(5)巨大腎盂積水及卵巢囊腫:較少見,無移動性濁音,無肝病表現,前者腎盂造影,后者婦科檢查可助診斷。

2.上消化道出血需與消化性潰瘍、出血性胃炎,胃黏膜脫垂、膽道出血等相鑒別:

(1)消化性潰瘍出血:常有潰瘍病史,脾不大、無脾功能亢進表現。但與肝硬化同時存在,則鑒別困難。急診內鏡有助診斷。肝硬化病人因食管靜脈曲張破裂出血者占53%。其余為潰瘍病或胃黏膜病變。

(2)出血性胃炎:可有誘因如酗酒、藥物等引起,可有胃痛。與肝硬化合并存在胃黏膜病變時,鑒別困難。可靠的診斷法是急診內鏡檢查。

(3)膽道出血:較少見,常有上腹劇痛、發熱、黃疸、膽囊腫大壓痛等,嘔血常在腹部劇痛后發生。胃鏡檢查,或止血后作逆行胰膽管造影或經皮經肝膽管造影,可發現膽道系統病變。

以上各種出血均可在必要時選擇腹腔動脈造影法進行鑒別診斷。造影藥在出血部位逸出而顯影。根據解剖部位可以推斷出血的來源。

(4)脾大:需與其他原因所致的疾病鑒別,如瘧疾、白血病、霍奇金病、血吸蟲及黑熱病等。瘧疾有反復發作史,血中可查到瘧原蟲。慢性粒細胞性白血病末梢血白細胞可達10×109/L以上,分類中有幼稚粒細胞,骨髓檢查可確診。霍奇金病常伴淋巴結腫大,依靠淋巴結活檢可確診。黑熱病在我國已少見,偶有個別病例,不規則發熱、鼻出血、牙齦出血、貧血及末梢血白細胞顯著減少(3.0×109/L以下),骨髓檢查或脾穿刺可找到利杜體。血吸蟲病有反復疫水接觸史,血吸蟲環卵試驗、血吸蟲補體結合試驗及皮膚試驗等檢查為陽性。直腸黏膜活檢可找到血吸蟲卵。可做糞便孵化試驗。

并發癥

肝硬化常見的并發癥包括:

肝硬化往往因引起并發癥而死亡,上消化道出血為肝硬化最常見的并發癥,而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。因此肝硬化的原則是:合理飲食營養、改善肝功能、抗肝纖維化治療、積極防治并發癥。

1.肝性腦病。是最常見的死亡原因。除上述人體循環性腦病所述原因外,在肝臟嚴重受損時,加存在以下誘因,也易導致肝性腦病。①上消化道出血是最常見的誘因。 ②攝入過多的含氮物質,如飲食中蛋白質過多,口服胺鹽、蛋氨酸等。③水、電解質紊亂及酸堿平衡失調。④缺氧與感染。 ⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、鎮靜劑及手術。

2.上消化道大量出血。上消化道出血為最常見的共發癥,多突然發生,一般出血量較大,多在1000ml以上,很難自行止血。除嘔鮮血及血塊外,常伴有柏油便。其中門脈高壓性因素有六種,以食管胃底曲張靜脈破裂出血多見,其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。

3.感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷,可有發熱、惡心、嘔吐與腹瀉,嚴重者有休克。患者腹水迅速增長,腹部可有不同程度的壓痛和腹膜刺激征,腹水多為滲出液,但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋,其性質可介于漏出與滲出液之間。肝硬化易并發各種感染如支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染、腸道感染、自發性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。

4.原發性肝癌。肝硬化和肝癌關系令人矚目,推測其機理可能是乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發生增生或不典型增生,從而對致癌物質(如黃曲霉素)敏感,在小劑量刺激下導致癌變。據資料分析,肝癌和肝硬化合并率為84.6%,顯示肝癌與肝硬化關系密切。

5.肝腎綜合征:肝硬化患者由于有效循環血容量不足等因素,可出現功能性腎衰,又稱肝腎綜合征。其特點為自發性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質血癥。肝硬化合并頑固性腹水且未獲恰當治療時可出現肝腎綜合征。其特征為少尿或無尿、氮質血癥、低血鈉或低尿鈉、腎臟無器質性病變,故亦稱功能性腎功能衰竭。

分型

肝硬化的古方中醫病因病機,一般分為以下幾型:

1.肝氣郁結證:

證候:脅肋脹痛或竄痛,急躁易怒,納差或食后脘腹脹滿,惡心噯氣,脈弦,舌質淡紅,苔薄白或薄黃。

證候分析:肝脈布脅肋,肝郁氣滯,經脈不利,故脅肋脹痛或竄痛。肝失疏泄,氣機郁滯不暢,故情志急躁易怒。肝氣橫犯脾胃,脾胃升降失調,而有納差、脘腹脹滿、惡心、噯氣等癥。

2.脾虛濕盛證:

證候:納差或食后脘腹脹滿,便溏或粘滯不暢,惡心或嘔吐,口淡不欲飲,氣短,乏力,面色萎黃,下肢水腫,脈沉細或細弱,舌質淡胖多齒痕,苔白膩。

證候分析:脾主運化,脾虛失運,水谷不化,出現納差、食后脘腹脹滿、便溏、惡心嘔吐、下肢浮腫、舌胖苔膩等癥。脾氣虛弱,氣血生化無源,出現氣短、乏力、面色萎黃、脈細弱等癥。

3.濕熱內蘊證:

證候:身目發黃,脅肋疼痛,脘悶納呆,惡心嘔吐,倦怠無力,小便黃赤,大便秘結或溏,脈弦滑或滑數,舌紅,苔黃膩。

證候分析:濕熱之邪蘊結,熏蒸臍膽,膽汁不循常道而外溢,故見身目發黃。肝失疏泄,脾胃升降失調,而出現肝胃不和或肝脾不調諸癥。小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數等為濕熱之象。

4.肝腎陰虛證:

證候:脅肋隱痛,勞累加重,兩眼于澀,腰酸腿軟,手足心熱或低燒,口干咽燥,脈弦細或細數,舌紅少苔。

證候分析:肝經陰血不足,肝脈失養,而有脅肋隱痛;不能上滋于目,則可兩眼干澀。腎主骨,腰為腎之府、腎陰不足,可致腰酸腿軟。陰虛生熱,可出現手足心熱、低燒、口干咽燥、脈數、舌紅等癥候。

5.脾腎陽虛證:

證候:脘腹脹大,如囊裹水,狀如蛙腹,脘悶納呆,便溏或五更泄瀉,小便不利,腰腿酸軟,陽萎,形寒肢冷,下肢水腫,脈沉細,舌質淡胖,苔白滑。

證候分析:脘悶、納呆、便溏為脾虛見癥。五更泄瀉、腰腿酸軟、陽萎為腎虛見癥。脾腎陽虛,不能溫養形體,而見形寒肢冷;不能運化及蒸騰水液,以致小便不利,水濕潴留而出現腹水及下肢水腫。脈細、舌淡胖、苔白滑為陽虛停濕之象。

6.肝血瘀證:

證候:脅痛如刺,痛處不移,或脅肋久痛,肋下癥塊,朱砂掌或蜘蛛痣色暗,或腹壁青筋暴露,臉色晦暗,脈弦或澀,舌質紫暗或有瘀斑。

證候分析:瘀血阻滯肝脈,或久病人絡,而致脅痛如刺,痛處不移。瘀血積而成癥塊。瘀阻經脈,血行障礙,而見朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁青筋暴露以及舌質紫暗等癥。

預防

肝硬病變前的古方預防:

(一)積極防治原發病。

肝硬變是由不同原因引起肝臟彌漫性炎癥及廣泛的肝實質變性逐漸發展的一個后果。要預防肝硬變形成,首先要重視對各種原發病的防治。在我國,病毒性肝炎引起肝壞死演變成肝硬變最為多見,因此,積極防治病毒性肝炎至關重要。皿吸蟲病是我國南方十幾個省份的流行性傳染病,雖然得到了有效的控制,但遠非絕跡,必須繼續做好血防工作。心源性肝硬變,是各種心臟病因心功能不全,慢性心衰引起肝臟長期郁血所致,有效地防治各種心臟病,控制心力衰竭,才能防止心源性肝硬化的發生。

(二)思想開朗,精神振作。

肝臟與精神情志的關系非常密切。中醫認為,肝為剛臟,將軍之官,主謀慮,性喜條達,肝主疏泄,輸送膽液,肝能藏血。如果情緒不佳,精神抑郁,暴怒激動,均可影響肝的機能,以致肝氣郁結,氣郁化火,動血傷絡,疏泄失常,膽液不循常道,泛濫肌膚發生黃疸,或氣滯血瘀,變生癥塊積聚,產生各種病變。如果患了各種慢性肝臟疾病,再加上精神抑郁,意志消沉或憂思惱怒,那么病變的發展就會加速。反之,雖然患了肝病,如能思想開朗,精神振作,使肝臟正常發揮其生理機能,疾病就會逐步得到控制,并能治愈。

(三)適當休息,逐步鍛煉。

肝硬變前之慢性肝病階段,不應千篇一律地強調休息。實踐證明,患者能正確地對待疾病,保持樂觀,振奮精神,適當休息,逐步鍛煉,癥狀能很快獲得改善,肝功能逐步好轉,以至完全康復。相反,有的患者長期休息,甚至完全臥床,反而癥狀增多,肝功能長期不見好轉,甚至惡化。因此,關于休息的問題,必須根據病情作具體分析。活動期病人(有黃疸,食欲減退及乏力等明顯癥狀,肝功能異常,谷-丙轉氨酶增高等),應多休息,或以休息為主,輔以輕度活動;非活動期或恢復期,應逐步做到以活動為主,進行有益的體育鍛煉,如太極拳、練功十八法、內養氣功鍛煉,并從一般活動逐步過渡到半天工作及全天工作,但仍應避免過度疲勞或過重勞動。

(四)注意禁酒忌煙。

(五)選用護肝保肝藥物。

(六)注重飲食調攝。

禁忌

肝硬化病變前的預防:注意禁酒忌煙。

酒能助火動血,戕胃伐肝,長期嗜飲,可引起營養不良,肝臟中毒,導致營養性或酒精性肝硬變,使肝臟的各種機能明顯減退,肝細胞變性壞死,纖維組織增生,白蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原、維生素K等合成減少,容易引起各種出血。長期嗜煙,不利于慢性肝病的穩定和功能恢復,可加速肝硬變的進程,還有促發肝癌的危險。所以,在肝硬變前期慢性的肝病階段,應以健康為重,當與煙酒斷交。

代償期的養護:應絕對禁酒,忌辛辣刺激之品和堅硬及生冷食物。

應避免接觸對肝臟有害的物質如砷、有機磷、丙酮等。慎用與忌用異煙肼、巴比妥類和其它鎮靜劑及各種麻醉性藥品。

所屬部位

胸腹

所屬分科

內科
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